Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит (АК) был описан S.A. Duplay в 1872, который назвал это состояние плече-лопаточным периартритом. E.A. Codman при его описании использовал термин «замороженное плечо» (1934), на основании гистологических исследований J.Neviaser в 1945 году ввел термин адгезивный капсулит (АК). Адгезивный капсулит (или замороженное плечо) – воспалительное состояние, характеризующееся снижение объёма пассивных и активных движений, при отсутствии патологии со стороны плечевого сустава (Zuckerman J.D., 2011). Проявления АК – это медленное начало боли в плече, локализация боли в дельтовидной области, невозможность спать на больной стороне, ограничение элевации (менее 100 гр.) и наружной ротации (более 50%), нормальные радиографические данные плечевого сустава (Codman E.A., 1934).

Патогенетически адгезивный капсулит в большинстве случаев более выражен в переднем отделе капсулы сустава, затрагивая ротаторный интервал (Neiviaser, 1945; Bunker, 2004). Укорочение коракоплечевой связки (CHL) приводит к ограничению наружной ротации в положении 0-50 гр отведения (Burkart A.C., 2002). Зачастую присутствует капсулярный паттерн формирования контрактуры плечевого сустава: наружная ротация ограничение > сгибание ограничение > внутренняя ротация ограничение (Rizk TE, Pinals RS., 1982).

При это длительность болевого синдрома и ограничение пассивных и активных движений должна быть не менее 1 месяца (Lundberg B.J., 1969). Lungburg также выделил первичный (идиопатический) и вторичный типы АК. Вторичные АК разделяют на системные (аутоиммунные, эндокринные нарушения), наружные (патология напрямую не связана с плечевым суставом, например: длительная иммобилизация, боль в шее, кардиохирургия), внутренние (перелом/травма плечевой кости или лопатки, тендинит,  и пр.).

Средний возраст пациентов составляет 40-60 лет (медиана 56 лет), встречаемость 2-5% среди популяции, среди женщин встречается в 4 раза чаще (Manske R.C., 2008; Harris G. et al., 2013),  10-38% среди пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) и заболеваниями щитовидной железы (Milgrom C. et al., 2008). Пациенты с сахарным диабетом имеют более тяжелое течение, что связано с гликозилированием коллагеновых волокон и связанным с этим ростом поперечных связей, которое ведет к более выраженному утолщению и уплотнением капсулы сустава более 7 мм (норма — 4 мм), уменьшению ее объёма менее 12 мл (норма более 18 мл) (Kohn R.R., 1977; James-Belin E., 2020).

Течение АК характеризуется периодичностью: 1 фаза (воспалительная) – ночная/постоянная боль в плече и/или шее, артроскопически имеется картина синовита; 2 фаза (пролиферативная) – к боли в шее присоединяется боль в плечевом суставе, ограничение объёма движений, в западной литературе 1 и 2 фаза  объединяется (freezing); 3 фаза (фиброзная) – интенсивность боли уменьшается, она сохраняется в крайних положениях амплитуды движения, имеется выраженное ограничение движений; артроскопически наблюдается облитерация аксилярного кармана, субакромиальный фиброз (frozen), 4 фаза (ремоделирование) – боль в плечевом суставе минимальная, сохраняется резидуальная суставная контрактура (Neviaser R J, Neviase T J., 1987; Hsu J.E., 2011) (thawing) (см. рис.). Следует отметить, что у 5-7% пациентов может быть вовлечен в патологический процесс одновременно или с некоторым опозданием второй плечевой сустав, повторение АК на том же плече как правило не происходит (Kelly G.M., 2013). При этом некоторые авторы не подтверждают этапный вариант течения АК. Спонтанное разрешение адгезивного капсулита занимает 12-18 месяцев, однако ограничения подвижности сохраняются у 20-50%, функциональные нарушения — у 11% пациентов через 7 лет после его дебюта (Shaffer B., 1992; Manske R.C., 2008). У одной трети пациентов объём движений снижен на 10-15 % в сравнении с противоположной стороной (Konarski W., 2021). Длительное сохранение болевого синдрома, дефицита функции плеча имеется у 40-50 % пациентов в течение 4-7 лет после его начала (Shaffer B., 1992; Hand C., 2008). Важно отметить, что вовлечение пациента в активный реабилитационный процесс, включающий обезболивание и применение средств физической реабилитации в течение 4 месяцев, позволяет достигнуть полного клинического выздоровления у 90% пациентов (Levine W.N., 2007).

Получение дополнительной информации от доктора в отношении сущности заболевания, его естественного течения и прогноза, существующих методов лечения, реалистичности временных ожиданий и сроков улучшения помогают пациенту осознать проблему и значительно снижают ее психоэмоциональное напряжение. Известно, что, АК значительно снижает качество жизни, усиливает психоэмоциональные нарушения (Toprak M., 2019), глубина нарушения которых зачастую пропорциональна уровню снижению функциональных двигательных возможностей (Fernandes M.F., 2015).

Консервативное лечение включает в себя подавление структурного и вторичного воспаления, контроль боли, стретчинг и мобилизацию капсулы сустава, релиз околосуставных мышц, укрепление мышц плеча и лопатки, расширение функциональной и бытовой независимости. Выделяют методы лечения оперативные и консервативные. К оперативным относятся гидродилятация, манипуляция под анестезией, артроскопический артролиз. Внутрисуставное введение кортикостеройдные препаратов (ГКС) является «серебрянным стандартом» лечения (Song А., 2015), который совместно с блокадой надлопаточного нерва (Uppal S.U., 2015; Jadon A., 2023) способствует уменьшению/купированию болевого синдрома в 1-2 стадии. Средства физической реабилитации, включающие в себя ФТЛ (физиотерапевтические модальности), лечебную физкультуру (ЛФК), варианты пассивной мобилизации (мануальная терапия, CPM-терапия), которые наиболее эффективны в 2-3 стадиях адгезивного капсулита (Page M.J, 2014). Электротерапия, лазеротерапия, фонофорез, ИРТ (иглорефлексотерапия) также зачастую применяются в 1-2 периоде АК (Nakandala P., 2021). Отдельно стоит метод введение в сустав плазмы обогащенной тромбоцитами (ПРП), который способствует уменьшению боли, увеличению объём движений, и в настоящее время показывает сравнительную эффективность с внутрисуставным введение ГКС (Nudelman B., 2023). Обращает на себя внимание экспериментальный метод внутрисуставного введения коллагеназы, который пока лишь апробирован на лабораторных мышах (Karahan N., 2020). В отдельных случаях для уменьшения болевого синдрома эффективно применяется зеркальная терапия и, виртуальная реальность (Baskaya M.С. 2018;), улучшение периферической нейродинамики (Farrell K., 2017), снижение центральной сенситизации посредством применения методики GMI (Sawyer E.E., 2018).

Клиническую эффективность показывает мануальная терапия, направленная на растяжение капсулы сустава посредством его мобилизации, статического и динамического стретчинга, мануального или инструментального релиза перискапулярных мышц и фасций (Noten S., 2016; Duzgun I., 2019). Эффективным являются как трансляционные (поперечное движение), так и ангулярные (угловое движение) техники мобилизации сустава, причем высокоинтенсивные техники суставной мобилизации, выполняемые в крайнем положении амплитуды движения, могут снижать эффективность лечения из-за нарастания болевого синдрома (Yang J.I. 2012), при этом сохраняя приоритет в эффективности над низкоинтенсивными техниками (Vermeulen H.M., 2006). Для предотвращения формирования рефлекторного мышечного спазма оба варианта должны применяться ниже уровня болевого порога (Dierckers R., 2004). При этом трансляционная мобилизация в заднем направлении намного эффективнее увеличивает объём наружной ротации, чем мобилизации в переднем направлении (Johnson A.J., 2007). Отдельной техникой применения упражнений является стретчинг – нахождение плечевого сустава в крайнем положении непрерывно в течение 20-30 сек. Важно дозировать стретчинг общим временем нахождения в крайней точке амплитуды (Total End of Range Time, TERT). Также известно, что TERT более 30 сек. за одно повторение, длительность 20 минут в сутки ведет к ремоделированию соединительной ткани (по типу возникновения в ней пластического удлинения/расширения), в то время как короткий стретчинг вызывает только лишь эластические изменения (McClure P., 1994).

В лечебной физкультуре для лечения контрактуры сустава успешно используются принципы реципрокной и изометрической проприоцептивной нейромышечной фацилятации (ПНФ), уменьшающие степень мышечного спазма и напряжения (Lin P., 2022), при этом упражнения с инструктором по ЛФК более эффективны, чем упражнения, выполняемые пациентом самостоятельно (Mertens M.G., 2022). Сила мышц плечевого сустава также снижена у пациентов с АК, однако силовые упражнения разной модальности целесообразно применять только после купирования болевого синдрома, для избегания формирования патологического порочного круга «боль-мышечный спазм – боль» (Kim W.M., 2021). Вторичное вовлечение в болевой процесс мышечной системы делает уместным вовлечение на одном из этапе реабилитационного процесса техник лечения миофасциальных триггерных точек (DN, ESWT, точечный массаж), ручного или инструментального миофасциального релиза (IASTM, рольфинг, и пр.).

Важно отметить что формирующая контрактура плечевого сустава, вызывает ограничение мобильности лопатки, снижая амплитуду наружной ротации и задний наклон лопатки. Данные изменения являются одним из механизмов болевого синдрома у пациентов с импиджмент-синдромом плечевого сустава (Kibler W.B., 2006). У пациентов с АК наблюдается нарушение кинематики лопатки при активных движениях в виде дефицита верней ротации и избыточной ее элевации (Rundquist P. J., 2003), а также выраженный мышечный дисбаланс перискапулярных мышц в виде гипертонуса верней порции трапецевидной мышцы (Lin J., 2004). Таким образом, применение ЛФК для укрепления и мобилизации мышц лопатки также является актуальным направлением физической реабилитации, дополняющим мобилизационные упражнения (Celik D., 2010; Yang J.I., 2012).

Важно! Выполнение упражнений пассивного стретичнга (например, через опору на стол) в домашних условиях (см. рис.) является эффективным методом лечения (Diercks RL., 2004; Tanaka K., 2010), при этом достаточным является минимальный уровень боли (Vermeulen HM., 2006).