SLAP-повреждение

Патология бицепса плеча (длинной головки, ДГБП) — частая проблема, проявляющаяся болью в переднем отделе плечевого сустава, щелчками при движениях. В ее основе чаще всего лежит ее нестабильность, тендинит, SLAP-повреждение (патология верхнего отдела сухожильно-хрящевого комплекса). Тендинит ДГБП, по нашему мнению –это зачастую вторичное состояние, отражающее некий мышечный дисбаланс в виде дисфункции вращательной манжеты плеча. Известно, что ДГБП – депрессор головки плеча, создающая точку вращения при элевации и вращении руки (Kumar V.P., 1989), а также передний стабилизатор головки плечевой кости (Glousman R., 1988).

Распространенность SLAP – повреждения составляет 6-26% в случаев травм плеча, получивших хирургическое лечение. SLAP повреждение может приводит к «dead arm syndrome», и крайне редко встречается как изолированная патология, что затрудняет его диагностику. Хрящевая губа в верхнем сегменте близка по структуре к бессосудистой ткани мениска коленного сустава и слегка подвижна, в сравнении с нижним сегментом. Суставную поверхность лопатки (гленойд) рассматривают как циферблат часов (12 часов – верх, 6 часов – низ), SLAP-повреждение обычно находится между 10 и 14 часами.

Механизм повреждения:

1. SLAP-повреждение – повторяющиеся спортивные движения в крайних положениях отведения и наружной ротации, которые создают тракционные, эксцентрические вращательные усилия, например в спортивной гимнастике (кольца, брусья) или при бросковой активности (фаза late cooking – положение отведение-наружная ротация), при травме – чаще всего это падение на вытянутую руку.
2. Нестабильность ДГБП – прямое падение на плечо, падение назад с опорой на кисть или локоть, падение на прямую руку в паре с наружной или внутренней ротацией.

Нестабильность ДГБП связана с парциальным повреждение вращательной манжеты плечевого сустава, так как часть ее волокон (надостная и подлопаточная мышцы) формируют соответствующий фиксирующий капсульно-связочный комплекс. Рассматриваемая нестабильность сухожилия ведет к переднему и верхнему смещению головки плечевой кости, развитию вторичного переднего импиджмент-синдрома. Проявляется щелчками при вращательных, маховых, бросковых движениях.

Анатомия нижней плече-лопаточной связки во время отведения и вращения плеча – обеспечивает ассоциацию GIRD и SLAP-повреждения. Укорочение задней капсулы (GIRD) в положении отведения и наружной ротации будет способствовать верхнему и заднему смещению головки плечевой кости, развитию заднего импиджмент-синдрома, актуализации SLAP-повреждения. GIRD синдром также напрямую поддерживает peel-back механизм повреждения верхнего сухожильно-хрящевого комплекса (Burkhart S.S., Morgan C.D., 1998).

В результате анатомического континиума практически невозможно вычленить нагрузку при осмотре/тестировании по ходу следования сухожилия бицепса плеча по головке плечевой кости и на сухожильно-хрящевом якоре на гленойде лопатки. Поэтому нет одного, какого-то исключительного теста для диагностики SLAP-повреждения, диагноз подтверждается артроскопически или с помощью МРТ-артрограмм (чувствительность (Sn)/ специфичность (Sp) = 82/88%). Зачастую SLAP повреждение сочетается с повреждением вращательной манжеты, травмой акромиально-ключичного сустава, повреждением Банкарта (отрыв хрящевой губы), переломом головки плечевой кости в 72-77% случаев, и также сопровождается импиджмент синдромом в 47%-68% случаях. Стандартное МРТ плечевого сустава не является точным методом диагностики SLAP-повреждения, его Sn варьирует в пределах 43-72%, а Sp колеблется в диапазоне 58-70%. Обращает на себя внимание, что при этом повреждении в 85% случаев будут положительными тест переднего предчувствия и релокационный тест (Jobe).

На рисунке №3 показаны разные локализации SLAP-повреждения в зависимости от вида спорта. Так у представителей спортивной гимнастики центр повреждения находиться вертикально на 12 часах (11:40), а представителей бейсбола он смещен более кзади на 11 часов и является более протяженным кзади опускаясь ниже 9 часов (Takeuchi Y., 2020). На рисунке С показана схема расположения анкеров (в данном случае их 3) в виде узелков, звездочками указаны зоны дебридмента.

В клинической практике выделяют следующие диагностические тесты: 1) для нестабильности ДГБП – Speed, Yergason, Biceps Load test 1-2 (Hegedus E.J., 2012); 2) для SLAP-повреждения (нет специфичных тестов) — Compression rotation test (Sn=43%, Sp=89%), Crank тест, тест активной компрессии O’Brien (Gismervik S.O., 2017), O’Driscoll dynamic labral shear test (Kibler W.B., 2013).

В обзоре статей (Powell J.W., 2008) по диагностическим тестам, выявляющим SLAP-повреждение, обсуждаются следующие тесты: 1) тест переднего предчувствия, 2) тест активной компрессии Обрайена, 3) тест переднего скольжения Киблера, 4) болезненность над межбугорковой бороздой, 5) тест нагрузки бицепса 1 и 2 (Kim), 6) Clunk тест, 7) пассивный компрессионно-ротационный тест (compression rotation test), 8) Crank тест; 9) импиджмент тест Хавкинса, 10) импиджмент тест Neer, 11) Jobe relocation тест; 12) тесты Speed и Yergason. Была обнаружена хорошая результативность у малоизвестного теста Resisted Supination external Rotation Test (RSERT) – чувствительность 82%, специфичность 81% (Myers T.H., 2005).

Hegedus E.J. (2012), установил положительное сочетание нескольких диагностических тестов (SLAP): 1) тест переднего скольжения Киблера, 2) Эргасон-тест, 3) компрессионно-ротационный тест. Другой вариант тестовой комбинации: 1) тест нагрузочный для бицепса 2 / Yergason тест, 2) тест предчувствия, 3) тест компрессии-вращения (Oh J.H., 2008). Важным является наличие в анамнезе хлопков, щелчков, чувство зацепки при движениях, боли в верхнем отделе сустава. В целом было показано, что все тесты при одиночном применении имеют низкую чувствительность (за исключением (passive compression test Sn = 0,89) (Gismervik S.O., 2017) и высокую специфичность (80-90%), только комбинирование 5 тестов способно повысить уровень чувствительности до 90% (Liu S.H., 1996; Cook C, 2012).

Таким образом, при анализе литературных данных можно сделать следующие выводы: 1) Положительный активный тест Обрайена не подтверждает диагноз SLAP-повреждения, 2) отрицательный пассивный компрессионный тест исключает диагноз SLAP-повреждение, 3) только положительная комбинация из 3-5 тестов подтверждает диагноз SLAP-повреждение (рекомендации уровня A).

Важным аспектом остается оценки кинематики лопатки. Дискинезия лопатки – это аномалия движения лопатки, а также ее скольжения по реберной клетке во время фазы подъёма и опускания руки. Функция лопатки обеспечивать стабильный центр ротации плечевой кости, а также условия для максимальной активности вращательной манжеты. Так Burkhart S.S. (известный западный хирург) описал патологический паттерн лопатки у атлетов с нарушением бросания – «SICK-лопатка», оказывающий значительный вклад в клиническую картину SLAP-повреждения (2003).

Около 67% пациентов со SLAP-повреждением чувствительны к консервативной терапии (Edwards S.L., 2010), что делает ее предметом выбора в лечении данной патологии. Уровень восстановления функции оставляет 85% от нормальной функции, на протяжении 2-3 лет. Объём подвижности должен составлять не менее 90%, уровень силы – более 70% от нормативных или контралатеральных параметров.  Возвращение в спорт составляет 81.3% после тенодеза бицепса плеча, 64.3% — после его шва (Hurley E.T., 2018). Из 86% вернувшихся в спорт 55% возвращаются на тот же или выше уровень активности, 31% возвращаются на более низкий уровень или с ограничениями (Sayde W.M., 2012).

Протокол консервативного лечения: 1) курсовой прием НПВС, 2) реабилитация в течение 3-6 месяцев (18-21 сессии физиотерапии), задачи: стретчинг задней капсулы, стабилизация лопатки, улучшение ER/IR отношения силы ротаторов плечевого сустава, совершенствование нейромышечного контроля (Edwards S.L., 2010; Michener L.A., 2018).

При подборе физических упражнений можно обратить внимание на две статьи (Cool A.M., 2014; Borms D., 2016), изучавшие стоимость упражнений для ДГБП по ЭМГ-анализу (табл. 1). В первой статье анализу было подвергнуто 16 упражнений (больше упражнений для лопатки), во второй – 11 упражнений. Были выявлены две закономерности: рост активности передней зубчатой мышцы увеличивает нагрузку на BB (biceps brachii), рост активности средних и нижних волокон трапецевидной мышцы уменьшает активность BB (Cool A.M., 2014), также обнаружена возрастающая активность бицепса плеча при подъеме прямой руки перед собой, сгибании предплечья с супинацией, сокращении бицепса плеча в длинных положениях (разгибание плеча), бросковых взрывных упражнениях (Borms D., 2016) (см. таблицу 1). Таким образом, указанные ниже упражнения (сгибание руки стоя/сидя, горизонтальные тяги в супинации), вызывающие умеренную активность бицепса плеча, а также некоторые спорт-специфичные упражнения, должны использоваться только на поздних стадиях реабилитации, и соответственно на ранних стадиях приветствуется применение менее нагрузочных упражнений  (примеры: упражнения сгибания плеча с согнутым локтем и вертикальные тяги, опорные упражнения в ЗКЦ и лопаточный комплекс Blackburn).

На рисунке №4 показан ретроспективный анализ выбора тактики хирургического лечения в США за период 2007-2016 года (G.L. Cvetanovich, 2019). Отмечается 15-кратный рост тенодеза бицепса плеча в возрастной группе старше 40 лет. Обращает на себя внимание отсутствие различий по встречаемости послеоперационных осложнений между SLAP-швом и тенодезом по развитию суставной контрактуры, частоте инфекционных осложнений, необходимостью выполнения повторных операций.