Электростимуляция после реконструкции ПКС

Рекомендации после реконструкции передней крестообразной связки (ПКС)

Периодичность и индивидуальность реабилитации после реконструкции ПКС подразумевает выделение временных периодов, переход между которыми осуществляется на основе применения функционально ориентированного вместо временного подхода, общая длительность которых составляет 9-12 месяцев и является золотым стандартом реабилитации.

Ранняя осевая нагрузка (облегченные гравитационные условия, выполняемые, например, в глубоком бассейне или на антигравитационном тредмиле) уменьшает боль в переднем отделе коленного сустава, улучшает разгибание, уменьшает ингибирование квадрицепса бедра (Клинические рекомендации «Moon», Wrigth R.W., 2015). Применение костылей – желательно в первые 2 недели, а также и дольше при ограничении полного пассивного и активного разгибания в суставе, выраженном синовите или при наличии воспалительно-отечного синдрома. Ограничение полного разгибания на 5-10 гр. в первые 2 недели, сгибания до 120 гр. в первые 4 недели является важно стратегией, ограничивающей риск перерастяжения (стратегия минимизация стресса) трансплантата. Дополнительным является ограничение тренировки квадрицепса бедра в открытой кинематической цепи (ОКЦ) в течение 6-недель после операции, хотя уже имеются данные о безопасном применение ОКЦ ограниченной амплитуды в раннем послеоперационном периоде (Heijne A., 2007; Fukuda T.Y., 2013). Важно отметить, что Северо-Американские реабилитационные протоколы (стандартный, ускоренный) являются более агрессивными по сравнению в Европейскими, например в первых рекомендуется ходить без костылей с первых суток по мере переносимости. Другой ограничительной мерой является бережно отношение к зоне, откуда забрали трансплантат (донорская зона), к зонам с нарушенной покровной и абсорбционной функцией хряща в течение первых 6 недель после операции. Отдельно оговаривается применение костылей и ограничение сгибания до 90 гр. в течение 4-6 недель при дополнительно выполненном шве мениска. Следует помнить, что уровень несостоятельности (несращения) шва мениска составляет на данном этапе развития хирургии 19-21%, из них около трети повторных разрывов сшитых менисков происходит через 2 года после операции (Eberbach H., 2018; Schweizer C., 2022).

Применение CPM (аппарат «Артромот» и его аналоги) было популярно 10-15 лет назад, и в настоящее время этот метод, как и ношение функционального ортеза (брейса) после реконструкции ПКС не входит в западные клинические рекомендации (Gatewood C.T., 2017; Yang X-G., 2019). На первое место ставятся физические методы: ранняя мобилизацию коленного сустава, силовой и нейромышечный тренинги (Клинические рекомендации «AGREE 2» Andrade R., 2020; «OPTIKNEE» Gulvenor A.G., 2022).

Электростимуляция

Снижение мышечной силы, выносливости, объёма квадрицепса бедра является некоторой формой адаптации к нестабильности коленного сустава, проявлением рефлекторного ингибирования в ответ на отек и боль, и широко встречается в послеоперационном периоде. Снижение мышечной силы квадрицепса бедра на 15-40% наблюдается в течение года и более после операции (Adams D., 2012), что конечно же является нежелательным исходом. Применение электромиостимуляции (ЭНМС) показало свою эффективность в раннем и промежуточном послеоперационном периодах (с первой по 12 неделю после операции) для предотвращения развития и прогрессирования атрофии и слабости квадрицепса бедра (1 уровень доказательности) (Hauger A.V., 2018).

Методика подразумевает дополнительное применение ЭНМС квадрицепса бедра (частота импульсов — 50Гц, длительность импульса 300-400 мкс, время процедуры по 20-40 мин, до 2-3 раза в день) к базовой программе физической реабилитации. Важно помнить, что сила применяемого мышечного тока должна быть достаточной, чтобы вызывать видимые мышечные сокращения, коленный сустав должен находиться в положении небольшого сгибания (менее 50 гр.), отношение периодов работы и отдыху должны составлять 1:3 или 1:4, приветствуется одновременно изометрическое сокращение квадрицепса бедра (динамический вариант ЭНМС) (Fitzgerald G.K., 2003).

Пример выдающейся результативности ЭНМС (статьи с наибольшими показателями эффективности и высоким риском конфликта интересов) демонстрирует увеличение силы квадрицепса бедра на 20-30% в сравнении с контрольной группой 5-7% (Feil S., 2011; Taradaj J., 2013). Однако неоднородность применяемых методик и приборов используемых для электромиостимуляции, вариабельность параметров используемых электрических стимулов, нелинейность зависимости параметров доза–эффект снижают уровень убедительности рекомендации (уровень B) (Conley C.E.W., 2021).

Применение методики ограничения кровотока (BFR), суть которой состоит в выполнение низкоинтенсивного тренинга в условиях легкого ограничения кровотока — ишемии (степень используемого внешнего давления в статьях варьирует: 1) 80% от оклюзионного давления нижней конечности, 2) 130-180 мм рт ст, 3) 40% от систолического АД), что приводит к метаболической имитации высокоинтенсивного режима тренировки с увлечением мышечной гипертрофии и регенерации), в промежуточном и позднем послеоперационном периодах (2 — 16 недели,после операции) имеет на данный момент умеренную силу доказательств (Charles D., 2020; Kong D.-H., 2022 ).

Криотерапия – метод охлаждения тканей (напр., прибор Game-ready) традиционно применяется в первую неделю после операции для уменьшения боли и отечности (Dambros C., 2012). Следует подвергать критике применение криотерапии после тренировочных занятий с целью купирования перегрузочного отека и боли. Также криотерапия обладает способностью уменьшать рефлекторное блокирование функции мышц бедра (AMI), что делает данную методику ценной при ее использовании в течение 20 мин непосредственно перед тренировочным занятием (Hart J.M., 2014; Sonnery-Cottet B.,2019).

Прием протеинов в сроки 6-18 месяцев после операции имеет слабое положительное влияние на размер и силу квадрицепса бедра (Greif D.N., 2020). Применение курса соматотропного гормона роста (HGH) за 1 неделю до операции и в течение 5 недель после операции существенно уменьшает атрофию и повышает силу квадрицепа бедра (Mendias C.C., 2020). Важно помнить, что данный препарат является допингом, легко выявляется при тестировании и запрещен в спорте.

Выводы: применение физиотерапевтических и других методов реабилитации (в первую очередь ЭНМС) эффективно в раннем послеоперационном периоде, положительно влияя на выраженность боли, отека, мышечной слабости на фоне программы базовой физической реабилитации. Однако, учитывая, что реальные сроки направления больных на реабилитацию составляют 2-4 недели после операции, а также разнородность используемых методик электростимуляций, применение методов отличных от индивидуализированной этапной программы физической реабилитации имеет лишь дополнительное или даже отвлекающее значение у обычных  пациентов, которые не являются спортсменами.

Литература:

1) Hauger A.V., Reiman M.P., Bjordal J.M., Sheets C., Ledbetter L., Goode A.P. Neuromuscular electrical stimulation is effective in strengthening the quadriceps muscle after anterior cruciate ligament surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Feb;26(2):399-410. doi: 10.1007/s00167-017-4669-5

2) Andrade R., Pereira R., Van Cingel R., Staal J.B., Espregueira-Mendes J. How should clinicians rehabilitate patients after ACL reconstruction? A systematic review of clinical practice guidelines (CPGs) with a focus on quality appraisal (AGREE II) Br J Sports Med. 2020 May;54(9):512-519. doi: 10.1136/bjsports-2018-100310

3) Culvenor A.G., Girdwood M.A., Juhl C.B., Patterson B.E., Haberfield M. J., Holm P.M. Rehabilitation after anterior cruciate ligament and meniscal injuries: a best-evidence synthesis of systematic reviews for the OPTIKNEE consensus. Br J Sports Med. 2022 Dec;56(24):1445-1453. doi: 10.1136/bjsports-2022-105495

4) Wright R.W., Haas A.K., Anderson J., Calabrese G., Cavanaugh J., Hewett T.E., Lorring D., McKenzie C., Preston E., Williams G. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Rehabilitation: MOON Guidelines Sports Health. 2015 May;7(3):239-43. doi: 10.1177/1941738113517855.

5) Eberbach H., Zwingmann J., Hohloch L., Bode G., Maier D. Sport-specific outcomes after isolated meniscal repair: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Mar;26(3):762-771. doi: 10.1007/s00167-017-4463-4