с 2019 г. термин тендинит заменен на термин тендинопатия
У 40% подростков 11-15 лет, занимающихся спортом, отмечаются боли в переднем отделе коленного сустава независимо от пола, возраста, биологической зрелости, вида спорта (баскетбол, футбол, волейбол, теннис) (Harris M., 2021). В более поздних исследованиях опять же у 40% спортсменов, вовлечённых в прыжковые виды спортивной деятельности, встречаются боли в переднем отделе (Lian O.B., 2005). При этом треть пациентов с тендинопатией надколенника не могут вернуться в спорт в течение 6 месяцев после начала заболевания (Cook J.L., 1997).
Структура сухожилия, зависит от его локализации, что в свою очередь определяет тип и уровень прилагаемого к нему механического стресса. Наиболее простым способом тендинопатии можно разделить по локализации на тендинопатии верхних и нижних конечностей. Функция сухожилий (tendon) нижних конечностей (колено, стопа) заключается в реализации повторяющегося цикла накопления и освобождение энергии во время выполнения плиометрических и аналогичных им упражнений, что значительно снижается стоимость физической работы и повышает эффективность функционирования скелетно-мышечной системы (Cook L., 2015). Сухожилия верхних конечностей (плечо, локоть) участвуют в реализации хватательной, бросковой, опорной функций верхней конечности.
Сухожилия требуют порядка 4-6 месяцев для формирования адаптации к нагрузкам, в то время как мышцам для этого требуется всего 6-8 недель. При этом более ранние изменения (1-4 неделя) могут быть обусловлены только адаптационных механизмов, развивающихся в центральной нервной системе (Khan K.M., 2009). Известно, что реакция синтеза коллагена развивается только на 3 сутки после острой нагрузки (Landgberg H., 1999). В то же время, условия хронической перегрузки приводят к развитию очагов деструкции (тендиноз), вторичному прорастанию в изначально аваскулярную ткань сухожилий кровеносных сосудов (см рис.).
Покой – это зло для сухожилий, сухожилие нужно нагружать. Известно, что сухожилие подвергается трем видам нагрузки: трение, компрессия (в месте прикрепления, в крайних положениях), абсорбция (средняя часть сухожилия, в срединной амплитуде). Патологическое сухожилие увеличивается в размере, меняет свою структуру, но при этом количество нормальной ткани (коллагена) не уменьшается, что подчеркивает его дальнейшую механическую состоятельность (Docking S.I., Cook L., 2015).
Имеются данные, что развитие тендинопатий верхних конечностей может сопровождаться изменением центральной обработки сенсорного сигнала (сенситизация) с формированием феномена вторичной гиперальгезии (Rio E., 2020). Как ни странно, центральная сенситизация свойственна только для тендинопатий верхних конечностей, в частности для латерального эпикондилита (Bisset L.M., 2009), тендинита сухожилий вращательной манжеты (Swilym S.E., 2011). В свою очередь, это требует выполнение дополнительного скрининга и оценку вклада нейродинамического компонента в структуру болевого синдрома. В свою очередь, анальгетическое влияние изометрических упражнений было выявлено только для нижних конечностей (Bonello C., 2020).
Можно выделить четыре подхода в реабилитации тендинопатий: 1) метод медленных силовых упражнений (Kongsgaard M., 2009), 2) эксцентрический метод, который подразумевает нагрузку сухожилия с помощью эксцентрических мышечных сокращений через боль (ВАШ 4-5 баллов) (Alfredson H., 1998; Kongsgaard M., 2009); 3) изометрический метод (Rio E., 2015), 4) метод этапного прогрессивного увеличения нагрузки на сухожилия в малоболевом режиме (2-3 балла); состоящий из последовательных этапов, содержащих изометрические, изотонические упражнения, упражнения для абсорбции (прыжки, ускорения, торможения, маневры), спорт-специфичные упражнения (Malliaras P., 2017; Breda S.J., 2021) (см табл.).
Этапная программа
| Фаза | Критерии начала | Содержание и доза |
| Изометрическая (уменьшение боли, низкие нагрузки) | более 3/10 баллов боли по ВАШ при выполнении изотонического упражнения | 5 повторений по 45 сек, 2-3 раза в день, прогрессия до 70% максимального произвольного сокращению (MVIC)*, насколько позволяет боль, угол сгибания 30-60 гр. на одной ноге, в начале требуется разгрузка веса тела, выполнение упражнений лежа или на двух ногах (Spanish squat 70 90 гр.), продолжаются и 3 фазе |
| Изотоническая (укрепление сухожилий, мышц, средние нагрузки) | менее 3/10 баллов боли по ВАШ при выполнении изотонического упражнения | По 3-4 подхода на упражнение (3 сек концентрическая, 4 сек эксцентрическая фазы), при этом вес отягощения прогрессивно растет от 100% 15RM в начале до 100% 6-8RM; виды упражнений: жим (leg press), разгибание (SKE), выпады (split squat), гакк-приседания, в начале объем сгибания 10-60 гр. при прогрессии его можно увеличить до 90 гр. Выполняется 1 раз в 2 дня, |
| Абсорбционная (адаптация к циклу удлинение– укорочение, высокие нагрузки) | 1) хорошая сила (возможность выполнить жим одной ногой 4 подхода по 8 повторений, с 150% веса тела для всех «прыгающих» спортсменов;
2) хорошая толерантность к начальным абсорбционным упражнениям вовремя их выполнении и через 24 часа |
Прыжки, упражнения с акцентом на приземление, торможение, ускорения, бег или прыжки со сменой направления, с учетом спортивной специфики; контроль нагрузки за счет вариабельности высоты, длинны, количества прыжков, их серийности и глубины, объема. Требуется контроль количества сделанных прыжков за занятие. Частота занятий 1 занятие в 3 дня. |
| Возвращение в спорт | Хорошая переносимость абсорбционных упражнений, которые близки по структуре к актуальной спортивной деятельности, тесты: прыжок в высоту, тройной прыжок в длину | Прогрессия, добавление тренировочных спортивных упражнений, при толерантности допуск к полным нагрузкам; каждые 3 дня (в зависимости от симптомов), не более 3 раз в неделю; |
* Maximal voluntary isometric contraction (MVIC) требует применения системы Biodex
Текущий мониторинг адекватности предлагаемой программой физической нагрузки выполняется с помощью теста приседания на одной ноге стоя на наклонной поверхности (25-30 гр. наклона), туловище — вертикально, колени во время приседания смещаются вперед (single leg decline squat test, SLDST). Цель присесть до угла 90 гр сгибания или до меньшего угла, при возникновении значимого уровня боли, которая оценивается по ВАШ (10 бальная шкала). Данный тест выполняется каждый день, в течение всего реабилитационного лечения. Критерии оценки теста: 1) уровень боли пропорционален углу сгибания или интенсивности предлагаемой нагрузки при его выполнении, такой ответ на тест считается «адекватен нагрузке» (срочный контроль); 2) боль при выполнении теста возвращается к исходному значению в течение 24 часов после проведения тренировочного занятия, такая нагрузка расценивается как адекватная (текущий контроль). Если боль становиться хуже, то это означает, что порог толерантности был превышен, что требует коррекции нагрузки в сторону снижения. Данный тест собственно и лежит в основе методики прогрессии нагрузки, обладая преимуществами в отношении другой методики, подразумевающей выполнение мониторинга переносимости нагрузки с помощью оценки выраженности боли во время выполнения тренировочных заданий/упражнений.
Боли в сухожилиях традиционно локализуется в месте их локализации, и четко воспроизводится при его пальпации, имеет связь с физической нагрузкой: возникает в ответ на нагрузку (доза-зависимый эффект), уменьшается по время разогрева (warm-up феномен), а также практически сразу после прекращения нагрузки. Боль редко присутствует в покое, и часто появляется на следующий день после выполнения упражнений (правило 24 часового мониторинга состояния после нагрузки), связанных с абсорбцией энергии (приседания, приземления, спуск по лестнице вниз). Популярным в западной литературе является термин раздражимость сухожилия (irritability), подразумевающий адаптацию механической стоимости упражнений к текущему состоянию вовлеченного сухожилия.
Осмотр всей ноги и тела пациента является необходимым для выявления факторов локальной перегрузки, обнаружения слабых звеньев кинематический цепи (стопа, колено, бедро, кор, лопатка, плечо), поиска ключевого мышечного дефицита/дисбаланса, оценки индивидуальных двигательных стереотипов абсорбции и стратегии приземления на уровне коленного сустава.
В коленном суставе тендинопатия может развиться в 3 местах: нижний полюс надколенника (наиболее частая локализация, результат перегрузки разгибательного аппарата), верхний край надколенника — тендинопатия квадрицепса бедра ( более свойственна для тяжелоатлетов, волейболистов, ее развитие требует больших углов сгибания), дистальная тендинопатия (более свойственная для марафонцев, часто путается с бурситом в этой области). Редким вариантом развития тендинопатии является результат прямого удара по переднему отделу коленного сустава.
Боль при пальпации тела Гоффа является частой находкой, известно, что оно является источником образования цитокинов, вызывая вторичную гиперальгезию. С другой стороны, известно, что тело Гоффа склонно к ирритации из-за его интимной связи с собственной связкой надколенника, и возможностью его ущемления при повторяющей разгибании коленного сустава с развитием переднего импиджмент синдрома (Dragoo J.L., 2012). Другой дифференциальной патологией являются патологические синовиальные складки, остеохондральные повреждения коленной чашечки.
Прогнозы должны быть реалистичными. Так, Bahr M.A. (2014) показал, что только 46% пациентов с тендопатией надколенника смогли вернуться в спорт без боли в течение 12 месяцев. Это может объясняться наличием ограничительной поведенческой стратегии, в основе которых лежит фабула боль – повреждение, образованием феномена центральная сенситизация, которая свойственна только для тендопатий верхних конечностей: латеральный эпикондилит (Bisset L.M., 2009), тендинопатия сухожилий вращательной манжеты (Swilym S.E., 2011), формированием мышечного дефицита коркового генеза. Так, E Rio (2015) для квадрицепса бедра, S. Ngomo (2015) для подостной мышцы плеча, обнаружили снижение корково-спинальной возбудимости в результате уменьшения их корковой представленности, что возможно лежит в основе длительно существующей атрофии этих мышц. Вероятно, что развитие такого output-феномена является результатом адаптации к хронической боли,и соответственно можно ожидать его сохранение даже тогда, когда болевые импульсы прекратятся.