Вывих плечевого сустава, что делать?

Следует выделить два вида вывиха: первичный и привычный (повторный). Первичный вывих может возникнуть на нормальном анатомическом фоне, а может в условиях повышенной эластичности тканей или в условиях слегка ненормальной анатомии.

Травматический вывих встречается у 23-57 человек на 100 000 населения, во время него происходит разобщение суставного конца (головки) плечевой кости и суставной поверхности лопатки (гленойда), которое требует незамедлительного устранения в условиях достаточного мышечного расслабления. Учитывая, что вывих в большинстве случаев — это результат воздействия избыточной механической силы, естественным будет потеря костной ткани (изменение формы или уменьшение площади контакта суставных концов), что называется дефектом Хилл-Сакса (у 40-90%) и дефектом гленойда (у 20-40%).

Единой классификации нестабильности плечевого сустава нет, однако традиционно ее делят по направлению на переднюю (до 90%), заднюю, нижнюю. Наиболее известна классификация Stanmore (2004), которая выделяет травматическую (Traumatic, Unilateral, Bankart lesion, Surgery = TUBS – травматическая односторонняя), диспластическую (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift = AMBRI – нетравматическая двусторонняя), а также неструктурную (нейромышечный компонент) виды нестабильности.

Особняком стоит многоплоскостная нестабильность (Multidirectional instability = MDI) – которая включает в себя сочетание нижней нестабильности с передней и/или задней (Neer C., Foster C., 1980). А также AIOS (acquired instability overstress syndrome) — нестабильность возникающая во время бросковых движений, возникающая в результате перерастяжения переднего отдела капсулы в результате GIRD, снижения эксцентрической силы наружных ротаторов.

Широко известно, что стабильность плечевого сустава обеспечивается статическими и динамическими компонентами. При этом спортивная или профессиональная деятельность может оказывает модифицирующее воздействие на оба компонента. Рассмотренные выше виды нестабильности (Stanmore) не являются чем-то статичным, они могут медленно мигрировать или трансформироваться от одного варианта к другому, в половине случаев, усугубляясь присоединением нейромышечного дефицита (Mallone A.A., 2006).

Реабилитация многоплоскостной нестабильности (MDI, AMBRI) –эффективна в 80% случаев, при этом ее длительность должна составлять не менее 6 месяцев (Malone A., 2006), однако 8-летние результаты реабилитации MDI плохие (Misamore G., 2005). Наиболее известным является этапный протокол Ватсона, включающий активизацию дельтовидной мышцы в замкнутой кинематической цепи, что поднимет головку плеча вверх, а также нормализацию верхней ротации лопатки (Warby S., 2017).

Реабилитация травматической однонаправленной нестабильности (TUBS) включает в себя несколько этапов: 1) этап иммобилизации (после травмы/операции) необходим для заживления поврежденных тканей и длиться обычно 4 недели. Многочисленные исследования не показали преимущества иммобилизации в положении наружной ротации перед внутренней (Whelan D.B., 2016; Braun C., 2019) , 2) этап мобилизации включает этапный мягкий стретчинг плечевого сустава, укрепление стабилизаторов лопатки,мышц плечевого сустава, при этом продолжается  охранительный режим для наиболее поврежденных тканей (длительность 5-8 недель), 3) силовой этап длится в течение  9-12 недель после травмы/операции, и включает в себя нормализацию мышечного баланса, уменьшение межручной ассиметрии по амплитуде, силе, координации; 4) этап плиометрический — целью которого является нормализация показателей выносливости, взрывной силы, абсорбции, RFD. Возвращение в спорт происходит у 71% после TUBS, оптимальные сроки 4,5 до 6 месяцев, у 73% с MDI – сроки составляют 9-12 месяцев.

Прогноз возвращения с активной жизни без операции зависит от возраста: в 12-22 лет риск повторного вывиха составляет 72%, в 23-29 лет – 56%, в возрасте более 30 лет – 27% (Hovelius L., 2008). Другими факторами являются: костный дефект гленойда, активные виды спорта, отсутствие иммобилизации и пр. (Olds M.K., 2019).  Операция снижает риск повторного вывиха во время спортивного сезона в 6 раз (Lonathan F., 2017). Через 2 года после вывиха рецидивирующая нестабильность развивается у 54% неоперированных, у 3% оперированных спортсменов (Jakobsen F., 2017). На современном этапе общепринятыми операциями являются операции Банкрата (риск рецидива составляет 5-7%) и Латерже (риск развития рецидива — 2-3%).