Перелом лучевой кости составляет 25% и 18% от всех переломов в детском и пожилом возрасте. Перелом лучевой кости в нижней трети (типичном месте) в среднем встречается у 1 из 7 женщин в возрасте старше 50 лет (Masud T., 2003), Основной его причиной являются падения, при этом 24% таких пациентов падают снова и 19% получают переломы другой локализации (Devan N., 2018). В зависимости от степени смещения отломков и рядя других факторов существует консервативное или оперативное лечение, при этом время заживления перелома составляет 3 месяца.
Частота оперативного лечения возросла с 8 до 20% с увеличением доли накостного остеосинтеза, при этом частота осложнений составляет порядка 8% (Azad, 2019). Необходимость оперативного лечения определяется локальным статусом (степенью смещения, изменения угла наклона отломка, укорочения лучевой кости (Lichtman, 2010), общими факторами — такими, как качество жизни, функциональные притязания пациента, общий уровень здоровья пациента и пр. (Watters, 2014).
Наибольшее применение нашли ладонные пластины в связи с меньшим риском развития осложнений (Disseldorp, 2016). Пластины 3, 4 поколения толщиной менее 2 мм сочетаются с полиаксиальными блокированными винтами, что обеспечивают меньшее вторичное смещение, раннюю мобилизацию, реже требуется костная пластика (Obert, 2013). Пластина укладывается под мышцу пронатор и находится относительно далеко от сухожилий сгибателей пальцев. Костный гребень (watershed) служит дистальной ее границей (см фото). Для оценки правильности положения пластины используется классификация Soong (см.фото), типы 2 и 3 более ассоциирован с выстоянием пластины и раздражением сухожилий сгибателей пальцев (до 4-10%). Отек этой зоны может давать симптомы сдавления срединного нерва, что характеризуется усилением ночной боли.
В большинстве случаев активная кистевая терапия в неосложненных случаях не требуется, а лечение базируется на выполнении домашних упражнений дома и соблюдении советов по двигательному режиму (Handoll HH., 2002). При этом она опираются на выраженность отека, ограниченность объема движений и снижение функции кисти. Кистевая терапия требуется в случаях развития осложнений: выраженный болевой синдром (КРБС), развитие инфекции, повреждение сухожилий, синдром карпального канала, стойкая тугоподвижность суставов кисти (контрактура). У 20% пациентов происходит формирования хронического болевого синдрома в кисти через 3 месяца после травмы, 16% пациентов имеют боль через год после травмы или операции (MacDermid JC., 2003).
Важно помнить, что особенности хирургического лечения влияют на течение реабилитационного процесса: неполная анатомичность репозиции зачастую провоцирует болевой синдром по типу КРБС, которые описывается сочетание отечности, повышение температуры кисти, болью, трофическими нарушениями. Избыточная двигательная активность в виде настойчивого сгибания пальцев приводит к перегрузке лучезапястного сустава, развитию теносиновита сгибателей пальцев (см. классификацию Soong). Костный коллапс, может возникать через 6-8 недель после операции, характеризуется оседанием костной ткани, развитием костной деформации, миграцией винтов. Ассоциирован с такими факторами, как повреждение DRUJ, эпифизарным типом перелома (AO-ASIF), возрастом старше 60 лет, наличием локального или системного остеопороза.
Предикторами формирования хронического болевого синдрома являются два основных фактора: 1) возраст старше 65 лет (риск в 7 раз выше); 2) высокий уровень боль в покое на 7-10 сутки после травмы (риск выше 8 раз). Психологические факторы могут иметь решающую роль в самовосприятия уровня боли и двигательных нарушений. Для данной группы пациентов актуальным будет применение потребность-ориентированного подхода, реализуемого с помощью шкалы Patient-Specific Functional Scale (PSFS). В этих случаях успешным является акцентирование уровня актуальных двигательных активностей совместно с применением когнитивно-поведенческих приемов коррекции, к которым можно отнести RACE-метод (Mehta S., 2011).
Его принципы: 1) снижение боли (Reduce pain); 2) задач-ориентированность и прогрессия в значимой активности (Activate achievable goal and graded menengfull activity); 3) когнитивное переосмысление происходящего (Cognitive reshaping); 4) расширение самоэффективности (Emower self-efficacy).
Следует помнить, что глобальной целью эрготерапии (в нашем случае кистевой терапии) – является восстановление компетентности и способности выполнять актуальные повседневные задачи (Robinson L.S., 2016).