Боль в спине

Боль в спине в разные периоды жизни встречается практически у всех!

Боль внизу спины — определяется как боль, мышечное напряжение, скованность, которая локализуется ниже реберного края и выше нижней ягодичной складки, иногда сопровождается болями в ноге (sciatica).

Зачастую такая боль приводит к ограничению двигательных способностей — человек не может выполнять работу, ходить, длительно стоять и пр.

Порядок постановки диагноза и лечение несколько различается в разных странах. Также существуют различия в его названии среди медицинских специалистов: терапевты говорят люмбаго, неврологи — грыжа диска, мануальные терапевты — дисфункция фасет-суставов. Боль в спине встречается в жизни у 49-70% людей, и одномоментная встречаемость в западной цивилизации составляет 12-30% людей.

.По механизму появления боль можно разделить на периферическую, включающую ноцицептивную, в основе лежат механические причины, приводящие к избыточному натяжению или сдавлению тканей), и нейропатическую, в основе лежит генерация боли в периферической нервной системе (сдавление корешка) и центральную сенситизацию. Центральные механизмы боли (ноципластическая) базируется на представлении о феномене центральной сенситизации головного мозга (теория нейроматрикса) при условии эмоциональной и когнитивной предрасположенности в результате хронического болевой стимуляции (IASP, 2019). Эфферентный механизм боли связан с вторичным нарушением двигательного стереотипа, эндокринными и вегетативными нарушениями, которые способствуют поддержанию первичного болевого раздражения

Существуют специфические причины таких болей:

1. компрессионные переломы позвонков;
2. спондилолистез (ненормальное смещение позвонков);
3. опухоли или метастазы;
4. анклиозирующий спондилит (воспалительное заболевание).

Около 90% пациентов с болью в спине не имеют специфической причины, что позволяет относить их боль к неспецифической. Большинство этих эпизодов имеют благоприятных прогноз, однако, в среднем у 24-33% будет отмечен рецидив боли в течение 1 года, хотя его выраженность и будет слабее и не потребует обращения к доктору. На это указывает то, что 90% пациентов перестают консультироваться с доктором в течение первых 3-х месяцев после ее начала.

По локализации источника боли – это может межпозвоночный диск (спереди), суставные отростки сзади (фасет-суставы), локальные или глобальные мышцы (Comerford и Mottram, 2001), а также соседние регионы (плече, крестце, бедро, ребра) и отраженные варианты боли (древние эмбриональные связи). Отраженную боль следует рассматривать как в рамках миофасциальных болевых синдромов (Travell и Simons, 1983), так и как варианты проявления висцеральных болевых синдромов (например, заболевания органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, и др.).

По ответу на лечение (TBC, ноцицептивная боль) выделяют: нарушение мобильности, дефицит стабильности, связанная с одним из направления движения (сгибательная, разгибательная, вращательная), избыточная компрессия (Fritz, 2003). Также доказала свою эффективность нейромобилизация нижней части туловища.

Перегрузочная механическая боль может быть: 1) постуральная − нижний перекрестный синдром – Low cross syndrome, LCS (Janda, 1988), связанная с плохой осанкой, длительной ишемией статических мышц, статической перегрузкой суставов позвоночника, рефлекторным перенапряжением мышц спины (O’Sullivan, 2010; Sahrmann, 2013), или 2) функциональная, связанная с дефектами в основных паттернах базовых или спортивных двигательных навыков (приседания, наклоны) (Cook и Burton, 1997).

Острая боль длится менее 6 недель, подострая от 6-12 недель, хроническая — более 12 недель. Особую роль в процессе хронификации (5% людей) этого состояния играют факторы связанные с неудовлетворенностью работой, высоким уровнем стресса, депрессивным настроением, дефицитом социальной поддержки, личностными представлениями, страхами и реагированием, а также слабость мышц спины, живота, ног, курение, ожирение.

Выполнение МРТ или рентгенографии не является обязательным в большинстве случаев. За исключением ситуаций наличия у пациента значимых факторов риска, таких как патология нервного корешка, возраст моложе 20, старше 55 лет, несвязанный с нагрузкой характер боли, боль в груди, в анамнезе прием стероидов, опухоли, потеря веса, плохое общее самочувствие, деформация спины. Существуют исследования указывающие на наличие аномалий на КТ и МРТ у 50% пациентов без боли внизу спины.

Более 1500 исследований в лечении продемонстрировали существенный перевес эффективности на стороне активных методов в сравнении с пассивными.

В остром периоде широко применяется прием НПВС и/или миорелаксантов в течение 3-5 дней. Двигательную активность необходимо сохранять на умеренном уровне, уместен короткий курс позвоночных манипуляций. В каждом индивидуальном случае решение принимает  сертифицированный специалист — хиропрактик, остеопат или мануальный терапевт.

Абсолютное зло в остром периоде – это постельный режим и силовая агрессивная лечебная физкультура. Эффективность таких методов, как иглотерапия, эпидуральные блокады со стероидами, ношение корсета, массаж мышц спины, тракция позвоночника, физиотерапевтическое лечение (фонофорез, лазеротерапия, электротерапия, магнитотерапия)  – имеют низкую доказательную базу.

.

В норме после выполнения аэробных (менее 80% ЧСС_max) или силовых упражнений (25-30% MVIC) в постнагрузочном периоде возникает эндорфиновая анальгезия, длящаяся от 2 до 40 минут. Однако при центральной сенситизации – интенсивные, «обычные» упражнения или мануальная терапия/массаж (hands on — терапия) могут вызвать усиление боли, происходит снижение болевой толерантности к базовой двигательной активности (Nijs, 2009). Это связано с тем, что порог боли у них снижен. Особо опасными являются силовые эксцентрические или упражнения, вызывающие/усиливающие боль при их выполнении. Методика проведения занятий (graded activity): 1) следует чередовать упражнения для болевой и не болевой частей тела, 2) начинать с более низкого базового уровня стартовой активности/интенсивности занятий 3) начинать с более облегченных вариантов упражнений, 4) применять время-ограничительный метод во время интервала усилия, 5) низкая плотность занятия с большими интервалами отдыха, 6) следить за усиление боли во время прогрессирования упражнений, и соответственно прогрессировать маленькими шагами, 7) делать акцент на сохранение ежедневного объёма активности и важной для пациента деятельности, а не на снижении уровня боли, (Nijs, 2012).

Особенно важным является проведение нескольких занятий по объяснению основных принципов механизмов боли или самостоятельное чтение специализированной литературы (например, Explain pain, автор D. Butler, 2000). Для снижения катастрофизации боли, улучшения эмоциональной и когнитивной контроля за уровнем болью полезным является когнитивно-поведенческая психотерапия. Для коррекции уровня страха перед рядом активности или движений полезной является «десенсибилизирующая» двигательная терапия (expose therapy), по аналогии с аллергий − это АСИТ. В особо сложных случаях занятия ЛФК следует проводить только на фоне приема селективных антидепрессантов, курс применения которых может составлять 3-6 месяцев.

При хронической боли внизу спины применяется междисплинарный комплексной подход, который может включать в себя:

1) беседу с доктором, объясняющая возможные механизмы боли в спине;

2) курс позвоночных манипуляции;

3) отлично работает лечебная физкультура — специальные двигательные программы под контролем специалиста, целью которых является реактивизация совместной деятельности мышц живота (поперечная) и спины (многораздельная) за счет таких приемов, как bracing, pelvic tilting, hollowing abdomen.

4) КБТ  — методика психотерапии, включающая работу со страхами, предубеждениями и ощущениями.

Очень полезными являются школы спины — обучение комплексу физических упражнений под контролем физиотерапевта с дальнейшим продолжением дома, поэтапное расширение двигательной активности.

Также часто применяют анальгетики с антидепрессантами, назначение которых требует участия невролога.

Помните, что хирургическое лечение при неспецифической боли внизу спины не показано!

Будьте здоровы!

Литература: doi: 10.1136/bmj.332.7555.1430