Реабилитация подростков после травмы ПКС

Частота повреждения передней крестообразной связки (ПКС) у подростков за последние 20 лет выросла в 3 раза, составляя более 50% всех травм коленного сустава. Средний возраст получения травмы составляет 17 лет (Dodwell E.R., 2014), риск разрыва трансплантата ПКС (повторная повреждение после первичной операции) у подростков выше в 2,7 раза в сравнении со взрослыми (Webster KE., 2016). Существует два варианта лечения повреждения ПКС: 1) реабилитация. 2) операция с дальнейшей реабилитацией. В отдаленном периоде у взрослых пациентов операция выполняется через 5 и более месяцев с момента травмы (Frobell R.B., 2010), у подростков операцию могут отложить на несколько лет  до достижения скелетной зрелости и закрытие эпифизарных зон роста (это возраст 15-17 лет) в течение которых требуется модификация двигательной активности или ношение шарнирного ортеза для уменьшения эпизодов нестабильности при занятиях спортом. Известно, что выполнение такой операции с задержкой более 6-12 месяцев может приводить к ускорению развития артроза и дегенерации хряща и менисков (Granan L.P., 2009; Kennedy J., 2010).

Целью лечения является стабильный безболезненный функциональный сустав, с минимальными рисками дальнейшего повреждения менисков и хряща, повторного повреждения связочного аппарата, нарушений роста и созревания костей, формирующих коленный сустав. Отельным вопросом является разработка собственных реалистичных критериев и сроков возвращения в спорт (RTS) у подростковой группы (10-16 лет).

Биологическая зрелость подростка оказывает влияние на результаты лечения. Она определяется двумя методами: 1) скелетной зрелостью (рентгенологический метод), 2) степенью физического развития (шкала Танера). Исходя из уровня биологического развития подростки делятся на две группы: 1) 10-16 лет, 2) 17 и 18 лет (ВОЗ). В первой группе, согласно уровню полового созревания, подростки делится на подгруппы: препубертат (Taner 1), пубертат (Taner 2, 3) и поступубертат (Taner 4, 5).

После операции у большинства подростков сохраняется низкое функциональное состояние по окончании 1 года, кинематическая и силовая асимметрия при приземлении на одну ногу сохраняется в течение 2 лет с момента операции (Greenberg E.M., 2014; Schmitt L., 2015; Ithurburn M.P., 2017). Варианты биологической недостаточности трансплантата ПКС: 1) его полное асептическое рассасывание – редкое осложнение, свойственное ранней и избыточной физической нагрузке, в основе которого лежим преобладание острой фазы воспалительного ответа (клиническим проявлением которого является только рецидивирующий синовит без тугоподвижности); 2) избыточное формирование мягкого рубца вместо костной реинтеграции внутри костных туннелей, 3) асептическое расширение костных туннелей за счет их резорбции (Marumo K., 2005; Song B., 2017; Nakagawa, Y., 2019).

Особенности реабилитации: 1) необходимость разъяснительной беседы относительно ожиданий пациента и его семьи, сроков и содержания реабилитационного процесса, критериев прогрессии, рисков реабилитации, деталей хирургического лечения, постоперационного периода (двигательный режим, костыли, тутор, домашние упражнения), 2) снижение эффективности силовых занятий у препубертатных подростков (Taner 1) (сниженный нейро-гормональный ответ); 3) акцент на качестве выполнения двигательных заданий в силовом и в нейромышечном видах тренинга; 4) игровой метод проведения занятий, состоящих из силовых, нейромышечных и плиометрических упражнений; 5) необходимость постоянной супервизии при выполнении заданий; 6) необходимость социальной поддержки со стороны родителей;7) более позднее возращение в спорт, к тренировочным занятиям особенно у препубертатных атлетов (12 и более вместо 9 месяцев у взрослых); 8) вторичная профилактика травмы подразумевает применение программы “11 Kids” (FIFA) (Matsuzaki Y., 2022; Melick N., 2023).

При хирургическом лечении «опасные ситуации» (Melick N., 2023): 1) ранние послеоперационные осложнения (тромбоз вен нижних конечностей, раневая инфекция); 2) дефицит пассивного сгибания в суставе в сроки более 6 недель (артрофиброз), появление дефицита пассивного разгибания с болью в переднем отделе (циклоп-синдром); 3) блокировка движений – повреждение хряща, менисков; повторная травма или эпизод нестабильности в суставе; 4) длительный отек, постоянная боль — тревожные симптомы, препятствующие прогрессированию нагрузки.